Ficha Cadastral – Anamnese - Hipnose Terapêutica

Problemas com bebidas alcoólicas ?*
Quantidade por dia / Motivo
Se a resposta acima (alcoolismo) foi sim, por favor, detalhe a quantidade que ingeri e o motivo.
Problemas com drogas ?*
Quantidade / Motivo
Se a resposta sobre drogas for positiva, detalhe a quantidade por dia e o motivo.
Fuma? (Cigarros)
Sono / relaxamento*
Tem dificuldades em dormir ?
Alguém já o tentou hipnotizar ?*

Anamnese
Recebeu acompanhamento médico no último ano? Se SIM, indique o motivo logo abaixo.*
Motivo do acompanhamento médico (se for SIM)
Já fez tratamento para algum motivo emocional ?*
Se SIM, está recebendo tratamento atualmente ?
Já teve alguma doença prolongada?*
Se a resposta for SIM, indique a doença e o o tempo
Já teve problemas cardíacos ?*
Ocorrências de Epilepsia ?*
Tem Diabetes ?*
Faz uso de algum medicamento? (Se SIM, responda abaixo também)*
Se a resposta acima foi SIM, indique o medicamento e o motivo do uso deste.

O que motivou você a procurar ajuda através da Hipnoterapia ?
Qual seria a pior coisa que poderia acontecer se seu problema/sintoma desaparecesse?*
Atualmente está recebendo tratamento médico ou psicológico para o problema acima?*
Tem alguma pergunta sobre Hipnose?
Se tiver, digite suas questões.
Autorizo contato por e-mail ( para fins de acompanhamento e controle de qualidade)*
- Permito que o Hipnoterapeuta Elizeu B. execute esta terapia conforme informado. Todas as informações do cliente e da terapia são confidenciais.
- A consulta com o hipnoterapeuta não substitui a orientação ou tratamento médico
- O Hipnoterapeuta Elizeu B. não me desencorajou, de qualquer forma, a buscar (ou continuar com) orientação ou acompanhamento médico ou de outro profissional. Também não me aconselhou a tomar ou reduzir qualquer medicação sem permissão expressa de um médico.
- Em geral, o Hipnoterapeuta Elizeu B. trabalha no fortalecimento da minha saúde e na estimulação das minhas capacidades naturais de autocura.
Observações na clínica: - Se estiver mascando chiclete ou bala, por favor, a descarte antes da sessão.
- Se estiver usando lentes de contato rígidas, por favor, as remova, pois elas interferem na sua capacidade de relaxar.
- Mantenha o celular desligado durante toda a sessão.
- Qualquer gravação de áudio ou vídeo é proibida, a não ser que seja feito pelo Hipnoterapeuta, pois servirá de material de consulta posterior, caso seja necessário.

Ficha Cadastral – Anamnese