apagaaaaar - Hipnose Terapêutica

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Nome completo*
E-mail*
Telefone / WhatsApp*

Data de Nascimento*
Sexo*

Problemas com bebidas alcoólicas ?*
Quantidade por dia / Motivo
Se a resposta acima (alcoolismo) foi sim, por favor, detalhe a quantidade que ingeri e o motivo.
Sono / relaxamento*
Tem dificuldades em dormir ?
Alguém já o tentou hipnotizar ?*

Anamnese
Está passando por acompanhamento médico ou psicológico? Se SIM, indique o motivo logo abaixo.*
Motivo do acompanhamento médico ou psicológico (se for SIM)
Ocorrências de Epilepsia ?*
Faz uso de algum medicamento controlado? (Se SIM, responda abaixo também)*
Se a resposta acima foi SIM, indique o medicamento e o motivo do uso deste.

O que motivou você a procurar ajuda através da Hipnoterapia ?
Atualmente está recebendo tratamento médico ou psicológico para o problema acima?*
Tem alguma pergunta sobre Hipnose?
Se tiver, digite suas questões.
Descreva como você se sente quando está ansioso(a). Quais são as sensações físicas, os pensamentos e as emoções que você experimenta?*
Com que frequência você experimenta esses sintomas de ansiedade? Em quais situações eles costumam ocorrer?*
Você sente palpitações, falta de ar, sudorese, tremores, tensão muscular, dores de cabeça ou outros sintomas físicos quando está ansioso(a)?*
Quais são os pensamentos que costumam surgir quando você está ansioso(a)? São pensamentos catastróficos, preocupações excessivas, pensamentos negativos sobre si mesmo ou sobre o futuro?*
- Permito que o Hipnoterapeuta Elizeu B. execute esta terapia conforme informado. Todas as informações do cliente e da terapia são confidenciais.
- A consulta com o hipnoterapeuta não substitui a orientação ou tratamento médico
- O Hipnoterapeuta Elizeu B. não me desencorajou, de qualquer forma, a buscar (ou continuar com) orientação ou acompanhamento médico ou de outro profissional. Também não me aconselhou a tomar ou reduzir qualquer medicação sem permissão expressa de um médico.
- Em geral, o Hipnoterapeuta Elizeu B. trabalha no fortalecimento da minha saúde e na estimulação das minhas capacidades naturais de autocura.
Observações na clínica:– Se estiver mascando chiclete ou bala, por favor, a descarte antes da sessão.
– Se estiver usando lentes de contato rígidas, por favor, as remova, pois elas interferem na sua capacidade de relaxar.
– Mantenha o celular desligado durante toda a sessão.
– Qualquer gravação de áudio ou vídeo é proibida, a não ser que seja feito pelo Hipnoterapeuta, pois servirá de material de consulta posterior, caso seja necessário.
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